CURSO 2011-2012
NIVEL: 3 AÑOS
CP PEDRO BRIMONIS
(Humanes de Madrid)
El siguiente cuestionario pretende recoger datos del niños/a con el fin de conocerle mejor y poder ayudarle a desarrollar su personalidad y su autonomía. Los datos de este cuestionario serán utilizados sólo profesionalmente
1. DATOS DEL ALUMNO/A
NOMBRE: ____________________________________________________________
APELLIDOS: __________________________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO: _________________LUGAR: _______________________
DOMICILIO: ___________________________________________________________
Nº DE TELÉFONO: _____________________________________________________
2. DATOS FAMILIARES
NOMBRE Y APELLIDOS DEL PADRE: _____________________________________
EDAD: _________________ ESTUDIOS: ___________________________________
PROFESIÓN: _________________________________________________________
HORARIO DE TRABAJO: _______________________________________________
NOMBRE Y APELLIDOS DE LA MADRE: ___________________________________
EDAD: _________________ ESTUDIOS: ___________________________________
PROFESIÓN: _________________________________________________________
HORARIO DE TRABAJO: _______________________________________________
NOMBRE Y EDAD DE LOS HERMANOS/AS:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
¿QUÉ LUGAR OCUPA ENTRE ELLOS? _________¿TIENE CELOS? ____________
¿ALGUNO DE ELLOS ACUDE AL CENTRO?________________________________
¿VIVE ALGUNA OTRA PERSONA EN EL DOMICILIO FAMILIAR? _______________
_____________________________________________________________________
¿EXISTE ALGÚN PROBLEMA EN LA FAMILIA QUE PUEDA INFLUIR EN EL
NIÑO/A?_____________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
3. SALUD Y DESARROLLO DEL NIÑO/A
¿HA PADECIDO EL NIÑO/A ALGUNA ENFERMEDAD IMPORTANTE?___________
____________________________________________________________________
¿TIENE ALGÚN TRATAMIENTO MÉDICO? _________________________________
_____________________________________________________________________
¿EXISTEN PROBLEMAS VISUALES, AUDITIVOS, DIGESTIVOS, MOTRICES….?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
¿PRESENTA EL NIÑO/A ALGUNA ALERGIA? En caso afirmativo, detallar al máximo
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
¿A QUÉ EDAD APRENDIÓ A CAMINAR? ___________________________________
¿Y A HABLAR?________________________________________________________
¿CONTROLA ESFÍNTERES? ________ ¿DESDE CUANDO? ___________________
ALIMENTACIÓN
¿PRESENTA ALGÚN PROBLEMA CON LA COMIDA? En caso afirmativo indicar cuales ______________________________________________________________
____________________________________________________________________
¿COME SOLO? ______________________________________________________
DESCANSO
¿CUÁNTAS HORAS DUERME POR LA NOCHE?_______¿DUERME SIESTA? ____
¿COMO DUERME?
- SOLO - ACOMPAÑADO POR ALGUIEN - CON ALGÚN OBJETO
4. HÁBITOS Y AUTONOMÍA DEL ALUMNO/A
SEÑALE LA ACTIVIDADES PARA LAS QUE SU HIJO/A NECESITA AYUDA:
- VESTIRSE - LAVARSE - COMER - CALZARSE
¿TIENE MIEDOS? _______ ¿DE ALGO EN PARTICULAR? ____________________
¿DÓNDE Y CON QUIÉN JUEGA? _________________________________________
5. PERSONALIDAD DEL NIÑO/A
SEÑALE LAS PALABRAS MÁS ADECUADAS PARA DEFINIR EL CARÁCTER DE SU HIJO/A
- ALEGRE - TRISTE - INQUIETO - SEGURO
-TRANQUILO - ACTIVO -INSEGURO -AGRESIVO
-CAPRICHOSO - ABIERTO - DECIDIDO -PASIVO
¿LLORA CON FRECUENCIA? ______ ¿POR QUÉ MOTIVOS? _________________
_____________________________________________________________________
¿TIENE RABIETAS? _______ ¿CUÁL ES EL MOTIVO MÁS FRECUENTE? _______
_____________________________________________________________________
¿QUÉ ACTIVIDADES LE GUSTAN?
- MIRAR CUENTOS - VER LA TELE - ESCUCHAR MÚSICA
- JUGAR SOLO - JUGAR CON OTROS NIÑOS - DIBUJAR
- OTRAS: _______________________________________________________
6. OTROS DATOS DE INTERÉS
¿HA ASISTIDO A ESCUELA INFANTIL O GUARDERÍA? ______________________
¿A CUÁL? __________________________ ¿CUANTO TIEMPO? _______________
¿UTILIZARÁ EL SERVICIO DE COMEDOR? ________________________________
¿UTILIZARÁ EL SERVICIO DE GUARDERÍA POR LAS MAÑANAS? ____________
¿QUIÉN LO TRAERÁ Y LO RECOGERÁ HABITUALMENTE? __________________
¿RECIBIRÁ SU HIJO RELIGIÓN CATÓLICA? _______________________________
SI DESEA HACER ALGUNAS INDICACIONES U OBSERVACIONES QUE NOS AYUDEN A CONOCER MEJOR A SU HIJO/A EXPÓNGALAS A CONTINUACIÓN
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
HUMANES, ______ DE____________________ DE 2011
FIRMA DEL PADRE/MADRE/TUTOR
No hay comentarios:
Publicar un comentario